장해가 남지 않는 경우의 보상금에 대하여 보험로펌에서 소개합니다.

1. 휴업손해  

  입원한 일수 × 소득(월소득/30.5) × 80%

2. 통원 및 입원 치료비

  통원한 일수 × 8,000원,

  입원한 일수(병원에서 환자에게 식사를 제공하지 않은 경우) × 3 × 4,030원

3. 위자료

  상해급수에 따라 15만원(14급) ~ 200만원(1급)

   1급 -200만원, 2급- 176만원, 3급 -152만원, 4급-128만원, 5급-75만원, 6급-50만원

   7급 - 40만원,  8급-30만원,   9급 - 25만원, 10급, 11급 - 20만원, 12급~15급 - 15만원

Ⅰ. 질의사항

교통사고 환자도 의료보험으로 처리할 수 있나요

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Ⅱ. 답변

  1. 교통사고 환자라도 고의 또는 중대한 과실, 고의로 사고를 일으키지 않았다면, 건강(의료)보험으로 건강보험급여를 받을 수 있습니다(국민건강보험법 제53조 제1항).

  2. 교통사고 환자가 보험사로부터 치료비를 받았다면, 그 한도내에서는 의료보험으로 처리할 수 없습니다. 그런데 보험사로부터 받은 치료비를 초과하는 부분에 대하여 건강보험으로 처리할 수 있습니다(국민건강보험법 제53조 제2항).

  3. 교통사고 환자가 의료보험으로 처리되었다면, 그 비용은 건강보험공단이 보험사에 구상청구할 수 있으므로, 환자는 자기 부담금에 대하여만 보험사에 청구할 수 있습니다(국민건강보험법 제58조). 

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Ⅲ. 관련 규정(국민건강보험법)

1. 제53조 (급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

  1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

  2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

  3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

  4. 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

  1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료

  2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료

2. 제57조 (부당이득의 징수)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

3. 제58조 (구상권)

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

1. 질의사항 

암보험 가입후에 위암이 발생하여 진단금을 청구했는데, 가압전에 위염치료사실을 고지하지 않았다고 하여 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 사실관계

- 만성위염으로 수차례 통원치료함

- 치료내용을 고지하지 않고 보험가입

- 위암 진단을 받음

- 암 진단자금 청구

3. 답변

- 고의의무 위반이 되려면 1)중요한 사실에 대하여 2)고의,중과실로 고지하지 않아야 하고

   3)불고지한 사실과 보험사고와 인과관계가 있어야 합니다.

- 만성 위염이 있었던 사실을 고지하지 않은 것은 중요한 사실을 고지하지 않은 것에

  해당하나, 위염으로 인하여 위암이 발생하였다는 사실은 명확하게 입증되지 않았습니다.

-보험약관에는 이에 대한 입증책임은 보험사에 있으므로 보험사가 위 인과관계를

  입증하지못하는 한 보험사는 보험금을 지급하여야 합니다.

-다만, 보험금 지급후에 보험사가 보험계약을 해지할 수는 있습니다.  

가해차량이 종합보험에 가입되어 있으면, 신고하지 말고 보험처리만 해도 된다는 주장이 있습니다. 그런데 경찰에 신고를 하면, 경찰은 실황조사서, 피의자신문조서, 참고인 진술조서를 작성하고, 교통사고사실확인서도 발급하여 줍니다. 그래서 민사상 보상에 있어서 과실을 결정하는 사고의 경위가 확정될 수 있습니다.

결국 11대 중과실 사건, 부상의 정도의 큰 사건과 같이 과실에 대한 다툼이 예견되는 경우에는 경찰에 신고하는 것이 좋습니다. 

그런데 위 조사가 불공정한 경우에는 각 지방경찰청에 이의신청을 할 수 있습니다.

이의신청이 있으면, 증거 서류 등을 바탕으로 경찰관이 현장을 재조사하는 절차, 도로교통안전관리공단의 시물레이션 등의 절차가 행해질 수 있습니다.

추연식 변호사의 보험로펌

가해자가 공탁을 하는 경우가 있는데, 이는 가해자 입장에서 형사합의를 위해 노력을 하였으나 피해자가 과도한 합의금을 요구하기에 어쩔수 없이 적정한 금액을 공탁했으니 형사합의된 것과 비슷한 효력을 인정해 달라고, 수사기관 또는법원에 요청하는 것입니다.  

이에 대하여 피해자 측에서는 가해자가 형사합의를 위하여 노력도 하지 않았다는 등의 탄원을 내용으로 엄중히 처벌해 달라서 진정서를 작성하여, 가해자가 공탁한 금원에 대하여 가해자가 회수해 가도 좋다는 공탁금회수동의서를 작성하여 수사기관 또는 법원에 제출하시면 공탁의 효과를 무력화 또는 약화(형량의 적어지는 것을 방지)시킬 수 있습니다.

위와 같은 진정서 및 공탁금회수동의서로써, 가해자로 하여금 합의로 나서게 하거나 형량의 감소를 방지하는 효과를 얻을 수 있습니다.

공탁금회수 동의서 양식은 본 홈페이지의 자료실에 있습니다.

추연식 변호사의 보상도우미

1. 사망사고의 경우

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사망사고의 형사합의금은 3천만원 정도가 원할한 합의금으로 보입니다.

그런데  피해자에게 과실이 있다면 감액이 될 것이고, 가해자가  음주, 뺑소니를 한 경우에는 1000만원 ~ 2000만원을 증액한 금액을 기준으로 하면 될 것입니다.  

그리고 가해자가 운전자보험에 가입되어 있다면 1000만원 정도 증액한 금액을 기준으로 하면 될 것입니다.

2. 부상사고의 경우

형사합의금을 가해자로 부터 수령하면 이는 손해배상금(구체적으로 위자료)로 취급되어 보험회사로 부터 손해배상금을 수령할 시에 전액 공제를 당하게 됩니다.

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- (발생한 모든 손해를 배상하는 종합보험에서는 , 가해자가 손해배상금의 일부라도 직접 피해자에게 지급하면 그 금액을 가해자가 보험사에 지급해 달라고 할 수가 있으므로, 보험사는 피해자에게 손해배상금을 지급할 시에 이를 공제하게 됩니다.

그래서 공제문제는 종합보험으로 처리될 경우에 발생하고 무보험자동상해나 정부보장사업으로 보상받는 경우에는 발생하지 않습니다).    

공제당하는 것을 방지하는 방법으로 합의서에 "손해배상과는 별도의 순수한 형사상 위로금"이라고 명시하는 방법도 있으나 재판부에 따라 이도 손해배상금으로 취급하는 경우가 있으니 이도 확실한 방법이라고 할 수가 없습니다.

결론적으로 채권양도를 받는 것이 확실한 방법입니다. 이는 가해자가  "피해자에게 지급한 형사합의금"을 "보험사에게 달라고 할 권리"를 가지고 있는 데, 이 권리를 양도받는 것인데, 보험사가 형사합으금을 공제하더라도 피해자는 양수받은 권리를 행사하여 그 금액을 받을 수 있으므로 보험사는 공제를 하지 않습니다.

그리고 보험사에 대하여 채권양도의 통지(이는 반드시 내용증명으로 하여야 함)까지 하여야 효력이 발생합니다.

채권양도서 및 채권양도통지서 양식은 본 홈페이지의 자료실을 참조하십시요

추연식 변호사의 보상도우미  

교통사고처리특례법(이하 '교특법'이라 합니다) 제4조 제1항 본문 및 제2항에 따르면, "교통사고로 사람을 다치하거나 재물을 손괴한 자는 종합보험에 가입되어 있으면 형사처벌을 받지 않으나,  교특법 제4조 제1항 단서에는 교특법 제3조 제1항 각호의 11대 중과실에 해당하거나 피해자에게 중상해를 입힌 경as우에는 그러하지 아니하다"라고 되어 있는 바,

교통사고로 사람을 사망케하거나 종합보험에 가입하지 않은 자, 소위 뺑소니 운전자, 음주측정에 거부한자(이상 위 4조 본문에 의거), 11대 중과실에 해당하는 자 및 중상해를 입힌 자(이상 위 4조 단서에 의거)는 형사처벌의 대상이므로 합의를 할 필요성이 있습니다.

뺑소니 사고란 교통사고로 사람을 다치게 하고도 구호조치 없이 도주한 것을 말하고, 구호조치란 병원으로 후송하여 치료를 받게 하는 것이고, 도주란 자신의 신분을 밝히지 아니하고 현장을 이탈하는 것입니다.

11대 중과실이란 1)신호 및 지시위반 2)중앙선 침범, 고속도로에서의 유턴,후진 3)제한속도 20km초과 4)앞찌르기, 끼어들기 방법 위반 5)철길건널목 통과방법 위반 6)횡단보도상의 보행자 보호의무 위반 7)무면허운전 8)음주운전 9)보도침범 10)승객추락 방지의무 위반 11)스쿨존 사건입니다.

스쿨존이란 시장 등이 초등학교, 어린이집 등의 시설 주변 도로 중에 어린이 보호구역으로 지정한 곳으로 통행 체가 제한되거나 통행속도가 시속 30km이하로 제한된 곳입니다(도로교통법 제12조,  2008.2.29 시행 법률제8852호).

어린이란 만13세미만의 자이고(도로교통법 제2조 제23호), 보호구역은  주(主) 출입문을 중심으로 반경 300미터 이내의 도로 중 일정구간을 지정합니다. 다만, 필요한 경우에는 반경 500미터 이내의 도로에 대해서도 보호구역으로 지정할 수 있습니다(어린이·노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙 제5조).

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스쿨존에서 30km이상을 초과하여 운행하거나 통행이 금지된 곳을 통행하다 만 13세 미만의 자에 다치게 한다면 형사처벌이 될 것입니다.

수원지법 여주지원 형사1단독 엄기표 판사는 학교 앞길에서 초등학생을 친 혐의로 기소된 유모 씨에게 지난달 11일 금고 4개월의 실형을 선고했으며(2010. 7. 5.)

유씨는 2월 경기 이천시의 한 초등학교 앞 스쿨존에서 한모 군(8)을 치는 사고를 낸 뒤 한 군 가족과 합의를 보지 못하자 법원에 공탁금 100만 원을 냈지만 실형을 면하지 못했습니다. 

중상해란   신체의 상해로 인하여 생명에 대한 위험이 발생하거나 불구(不具)가 되거나 불치(不治) 또는 난치(難治)의 질병이 생긴 경우입니다(교특법 제4조 제1항 제2호).
진단의 주수가 많이 나온다고 중상해가 되는 것이 아니라  식물인간, 하반신 마비, 절단, 실명, 청력의 완전 손실 등 불구, 난치의 질병, 생명의 위험이 발생하는 경우여야 중상해가 됩니다. 

추연식 변호사의 보험로펌

손해사정사는 손해액이나 보험금의 금액을 산정하거나 관련된 서류의 작성 및 제츨만을 대행할 수 있습니다. 그러나 변호사는 합의 대행 및 소송 대리 등 손해배상 및 보험금 수령에 있어서 일체의 업무를 수행할 수 있습니다.  

손해사정사가 소송을 할 수 없음은 당연하고, 금액 산정이나 서류 작성을 넘어서 보험사와 합의금을 절충하고 그에 대하여 보수를 받는 다면 이는 변호사법 위반으로 형사 처벌이 됩니다.

손해사정사가 합의를 대행하고 보수를 받으면 형사처벌될 수 있고, 이는 보험사도 잘 알고 있으므로, 제대로된 보상금을 받기가 어려우며, 소송업무는 암묵적으로도 할 수 없으므로 소송이 유리할 경우에도 합의를 권유하는 할 가능성이 높습니다. 

추연식 변호사의 보상도우미

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